IDDSI 飲食等級升降：何時調整、如何評估進展

吞嚥障礙患者的 IDDSI 飲食等級並非靜態不變。隨著患者的病情改善或惡化，飲食等級應作出相應調整。正確掌握升降等級的指標和流程，既能讓患者在安全前提下盡量享受更接近正常的飲食，也能在功能退步時及時保護患者免受誤吸傷害。

核心原則：誰可以決定等級調整

等級升降必須基於正式的言語治療師（SLP）評估，不應由以下人士自行決定：

• 家屬（即使出於好意）
• 護士或護理員（除非獲得授權且有明確臨床指引）
• 患者本人（即使自覺吞嚥已改善）
• 醫生（如未受過 SLP 評估培訓）

根據 NICE 指引 CG162，吞嚥障礙患者的飲食等級決策應由跨專業團隊（SLP 主導）共同制定，並考慮患者意願、臨床表現及影像學評估結果。

IDDSI 官方框架 亦強調，飲食等級調整需有臨床評估依據，不應僅根據患者或家屬的反映而調整。

升級的正向指標

以下臨床觀察提示患者可能已準備好嘗試升至更高等級（即更接近正常飲食的等級）：

直接吞嚥表現改善

• 進食時嗆咳事件減少或消失（持續2–4週以上）
• 進食後聲音清晰，無「濕濡聲」（wet/gurgly voice）
• 進食速度加快，不再需要長時間休息
• 口腔殘留減少（患者反映口腔清爽）

整體功能和營養狀況改善

• 體重穩定或增加
• 進食量增加，不再拒食
• 意識和認知狀態改善
• 相關神經功能（如肌力、協調性）持續恢復

重要說明：上述指標只是提示需要重新評估，最終決定仍需由 SLP 通過正式評估（包括床邊評估和可能的儀器評估）確認。

降級的警示指標

以下情況應立即尋求 SLP 重新評估，可能需要臨時降低飲食等級：

直接警示信號

• 新發嗆咳（之前可控的患者突然出現嗆咳）
• 進食後聲音改變（變得濕潤或沙啞）
• 進食時間明顯延長
• 頻繁嘔吐或反流
• 口腔殘留增加

系統性警示信號

• 急性肺炎（可能為吸入性）
• 意識狀態下降或認知退化
• 新的中風或神經系統事件
• 嚴重感染或術後狀態（疲勞影響吞嚥功能）
• 某些新藥物的副作用（鎮靜劑、肌肉鬆弛劑）

根據 ASHA 的臨床實踐指南，急性病期間（如肺炎、手術）患者的吞嚥功能可能暫時惡化，應重新評估並考慮臨時降級，病情穩定後再進行重新評估。

試驗性升級：安全過渡的方法

當 SLP 評估認為患者可以嘗試升級時，「試驗性升級」是較安全的做法：

試驗性升級的程序

1. SLP 書面處方：明確說明試驗的具體食物或液體
2. 監督下進行：首次嘗試在 SLP 或受培訓的護理人員在場時進行
3. 從小份量開始：不是一頓飯全部使用新等級，而是先嘗試部分食物
4. 觀察期不少於1–2週：整體觀察患者的進食表現，不僅是首次嘗試
5. 家屬參與：家屬了解要觀察什麼、什麼情況需要立即報告
6. 書面記錄：每次進食的觀察結果記錄在護理記錄中

試驗成功的標準

• 觀察期內無嗆咳事件
• 進食後無聲音改變
• 進食時間不超過45–60分鐘
• 患者體重穩定，無肺炎跡象

急性病後的等級管理

急性病（如肺炎、手術、骨折）後，患者的吞嚥功能通常會暫時下降：

原則：急性病期間，寧可臨時降級，待病情穩定後再重新評估。

常見情況

• 術後麻醉影響：手術後24–48小時吞嚥功能可能受影響，建議暫時降至更安全的等級
• 肺炎後：即使患者已康復，也應重新評估吞嚥功能，不應直接恢復病前等級
• 骨折後長期臥床：活動量減少導致肌力下降，吞嚥肌群也可能受影響

家屬在等級調整過程中的角色

家屬的參與對等級調整的成功至關重要，但需在適當的邊界內：

家屬應做的

• 如實向 SLP 和護理人員報告觀察到的任何嗆咳或異常
• 配合執行 SLP 的飲食處方，不私自提供禁忌食物
• 參與 SLP 的教育培訓，了解觀察要點
• 表達患者的飲食偏好，協助 SLP 制定個別化方案

家屬不應做的

• 因患者要求而私自給予更高等級的食物（「他說想吃，應該沒事」）
• 認為患者「看起來很好」就自行升級
• 在沒有告知醫護人員的情況下改變飲食等級

文件記錄的要求

每次等級調整都必須有完整的書面記錄：

必須記錄的內容

• 調整日期和新舊等級
• 觸發調整的臨床觀察或事件
• 評估人員（SLP 姓名和職位）
• 評估方法（床邊評估/儀器評估）
• 下次評估計劃日期
• 家屬知情同意記錄

更新相關文件

• 護理計劃（Care Plan）
• 膳食標識卡
• 出院摘要（如相關）
• 轉院文件

關於住院和院舍的 IDDSI 系統落實，詳見 IDDSI 在香港公立醫院的落實。

小結

IDDSI 飲食等級的升降是一個動態的臨床決策過程，必須由 SLP 主導並有完整的評估和文件支持。正向指標的出現是尋求重新評估的信號，而非自行升級的依據；降級的警示指標則需要立即回應。試驗性升級是平衡安全和生活質素的有效方法，需要醫護人員、患者和家屬的共同配合。

參考資料

1. IDDSI. IDDSI Framework. https://www.iddsi.org/framework
2. American Speech-Language-Hearing Association. Adult Dysphagia. https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/
3. National Institute for Health and Care Excellence. Stroke Rehabilitation in Adults (CG162). https://www.nice.org.uk/guidance/cg162