當藥物本身就是吞嚥問題的一部分
大多數關於吞嚥困難與藥物的討論，集中於患者如何服藥。同樣重要的問題是：藥物本身是否在加劇吞嚥困難？許多常用藥物——特別是長者及神經系統受損患者所服用的——其藥理作用會直接損害吞嚥功能。
這在臨床上非常重要，原因如下：
- 藥物引起的吞嚥困難在減少或更換相關藥物後，往往是可逆的
- 多種影響吞嚥的藥物可能同時處方，造成疊加性損害
- 在香港的長者護理環境中，多重用藥非常普遍，藥物覆核作為吞嚥困難的干預手段卻經常未被充分利用
藥物損害吞嚥的機制
唾液分泌減少（口腔乾燥）
足夠的唾液對於食團的形成，以及潤滑吞嚥過程中的口腔和咽部表面至關重要。唾液減少使食物難以咀嚼成凝聚的食團，口腔黏膜乾燥也增加咽部轉運時的摩擦。
引起唾液減少的藥物類別：
- 抗膽鹼能藥物——最重要的類別，詳見下文
- 抗組胺藥（第一代：氯苯那敏、異丙嗪）
- 三環類抗抑鬱藥（阿米替林、去甲替林）
- 利尿劑（全身性脫水減少唾液分泌）
- 部分降血壓藥
- 鴉片類止痛藥
神經肌肉協調性下降
吞嚥涉及超過 30 塊肌肉精確協調的連續收縮。任何影響神經肌肉傳導、運動協調或肌張力的藥物，都可能損害這種協調性。
影響神經肌肉功能的藥物類別：
- 抗精神病藥——引起藥物性柏金遜症、靜坐不能、遲發性運動障礙；所有這些均可損害咽部運動功能
- 苯二氮卓類藥物——肌肉鬆弛和鎮靜作用降低咽部肌肉張力和協調性
- 鴉片類止痛藥——鎮靜作用及反射减弱
- 部分抗癲癇藥（高劑量時）——運動不協調是副作用之一
意識或警覺水平下降
安全吞嚥需要充足的意識清醒度。降低意識或警覺水平的藥物會損害患者協調吞嚥的能力。
引起鎮靜的藥物類別：
- 苯二氮卓類藥物
- 鴉片類藥物
- 部分抗癲癇藥
- 第一代抗組胺藥
- 部分抗精神病藥
食道蠕動障礙
部分藥物減慢食道蠕動或降低下食道括約肌張力，導致食物和藥物通過食道進入胃部的時間延長。
影響食道蠕動的藥物類別：
- 鈣離子通道阻滯劑（特別是硝苯地平、地爾硫卓）——降低食道平滑肌張力
- 抗膽鹼能藥物——減少食道蠕動
主要藥物類別詳細介紹
抗膽鹼能藥物
抗膽鹼能藥物透過阻斷毒蕈鹼型乙酰膽鹼受體，降低全身平滑肌張力及腺體分泌。其對吞嚥的影響是多層面的：
- 唾液分泌減少——損害食團形成及口腔清除
- 食道蠕動減少——延緩食道轉運
- 咽部收縮力下降（高劑量時）
- 中樞性鎮靜（許多製劑可穿越血腦屏障）
香港常用的具有明顯抗膽鹼能負荷的藥物：
| 藥物 | 主要適應症 |
|---|---|
| 奧昔布寧（Oxybutynin） | 膀胱過度活躍症 |
| 托特羅定（Tolterodine） | 膀胱過度活躍症 |
| 東莨菪鹼（Hyoscine/Scopolamine） | 暈車、分泌物管理 |
| 異丙嗪（Promethazine） | 抗組胺、止嘔 |
| 氯苯那敏（Chlorphenamine） | 抗組胺 |
| 阿米替林（Amitriptyline） | 抑鬱、神經性疼痛 |
| 丙米嗪（Imipramine） | 抑鬱 |
| 苯扎托品（Benztropine） | 柏金遜症（舊一代藥物） |
| 低劑量喹硫平（Quetiapine） | 鎮靜、認知症激越（非標籤使用）——有抗膽鹼能成分 |
抗膽鹼能累積負荷： 研究顯示，多種低效能抗膽鹼能藥物的累積負荷可具有臨床意義。同時服用奧昔布寧、阿米替林和異丙嗪的長者，可能有明顯損害吞嚥、認知功能和腸道功能的累積負荷。
膀胱管理的替代選擇： 對於因膀胱過度活躍而服用抗膽鹼能藥物的患者，β3 腎上腺素能受體激動劑（如米拉貝隆 mirabegron）的抗膽鹼能負荷顯著較低，且在香港有供應。請與主診泌尿外科醫生或老人科醫生討論。
抗精神病藥（神經安定劑）
典型（第一代）和非典型（第二代）抗精神病藥均可透過多種機制損害吞嚥：
典型抗精神病藥（氟哌啶醇、氯丙嗪）：藥物性柏金遜症、靜坐不能和遲發性運動障礙的風險較高——所有這些均可損害咽部運動功能，降低咽部吞嚥的效率。
非典型抗精神病藥（利培酮、喹硫平、奧氮平）：錐體外系副作用風險較低，但鎮靜作用明顯（特別是奧氮平和喹硫平），降低吞嚥協調性。利培酮雖屬「非典型」，但在第二代藥物中錐體外系風險相對較高。
遲發性吞嚥困難： 長期使用抗精神病藥的公認但診斷率不足的併發症，表現為異常的口咽部運動，直接干擾食團控制及安全吞嚥。對任何長期使用抗精神病藥後出現或加重吞嚥困難的患者，應考慮此診斷。
香港安老院舍的情況： 抗精神病藥常被處方用於安老院長者認知症相關的行為症狀。這是藥物相關吞嚥困難的已知高風險群體。如安老院長者在服用抗精神病藥後出現新的或加重的吞嚥困難，應申請藥物覆核及言語治療師評估。
鈣離子通道阻滯劑
鈣離子通道阻滯劑（CCBs）廣泛用於高血壓及心臟疾病。其對平滑肌的影響超出血管範圍，延伸至食道：
- 降低下食道括約肌壓力→增加胃食道反流
- 降低食道蠕動幅度→食物殘留物清除受損
香港常見的鈣離子通道阻滯劑：氨氯地平（amlodipine）、硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米
臨床意義： 對於已有食道蠕動障礙或吸入食道內容物的患者，鈣離子通道阻滯劑可能使情況惡化。與心臟科醫生討論該患者是否適合改用其他降血壓藥物（如 ACE 抑制劑、ARB、貝塔受體阻滯劑）。
鎮靜劑及苯二氮卓類藥物
苯二氮卓類藥物（安定、勞拉西泮、阿普唑侖、替馬西泮、咪達唑侖）透過多種機制損害吞嚥：
- 中樞性鎮靜→警覺水平下降→吞嚥協調性受損
- 肌肉鬆弛→咽部肌張力下降
- 咳嗽反射降低→保護性機制受損
在長者中，苯二氮卓類藥物的清除時間延長（肝臟代謝及腎臟清除率下降）——服用「標準」劑量的長者患者，可能比年輕患者鎮靜程度更深、持續時間更長。
在香港申請藥物覆核
公立醫院途徑
如懷疑患者的吞嚥功能在開始服用或增加某藥物劑量後出現惡化：
- 在下次門診時提出——具體說明哪種藥物的改變先於吞嚥惡化，以及相隔多長時間
- 申請臨床藥師覆核——可通過醫管局醫院藥劑部獲得
- 如患者在安老院，院舍護士或護理主任可轉介患者的家庭醫生或老人科醫生進行藥物覆核
私立醫療途徑
- 在下次家庭醫生或專科診症時提出
- 香港部分私家老人科診所提供全面藥物覆核作為具體服務
- 私家醫院的臨床藥師也可進行藥物覆核——通常需要醫生轉介
藥物覆核申請
申請藥物覆核時，請具體說明：
- 懷疑是哪種藥物造成問題
- 吞嚥改變的情況及時間
- 帶備完整且最新的藥物清單
- 提及任何已知的誤吸事件或肺部感染
常見問題
Q：患者服用同樣的藥物多年，這些藥物是否可能突然引起吞嚥問題？
A：有可能。藥物造成吞嚥損害的效果與劑量有關，並受患者整體健康狀況影響。一個年輕時吞嚥尚可的患者，可能隨著：（1）其他健康狀況進展；（2）新增藥物使累積藥物負荷增加；（3）老化使生理儲備下降，而出現具有臨床意義的吞嚥困難。70 歲時可以承受的藥物劑量，到 80 歲時可能就成為問題。
Q：申請醫生減少精神科藥物是否安全？
A：任何精神科藥物的調整均應與主診精神科醫生或老年精神科醫生討論。突然停用抗精神病藥或苯二氮卓類藥物可能引起反彈效應。目標是在監督下逐步減量或換用更安全的替代藥物，而非單方面停藥。
本頁提供教育資訊。所有藥物調整均必須與主診醫生討論並由醫生授權。切勿在沒有醫療指導的情況下自行停藥或減藥。