吞嚥困難與營養不良的關聯

吞嚥困難與營養不良密切相連。當吞嚥費力時，進食變得辛苦、不舒適甚至令人恐懼。患者會減少進食量、迴避某些食物類別，或局限自己只吃最容易吞嚥的食物——往往犧牲了蛋白質、熱量密度和微量元素的攝取多樣性。

香港及國際研究一致顯示：

• 30至50%的吞嚥困難長者處於營養不良或高風險營養不良狀態
• 營養不良加速肌肉流失（肌少症），進一步惡化吞嚥功能，形成惡性循環
• 質感改良飲食（吞嚥困難的標準介入）若設計不當，往往低於正常飲食的熱量及蛋白質含量

因此，營養評估並非吞嚥困難管理的次要事項，而是核心臨床優先工作。

主要營養評估工具

1. 迷你營養評估（MNA）

**迷你營養評估（Mini Nutritional Assessment，MNA）**是最廣泛驗證的長者營養篩查工具，獲世界衛生組織認可，並在香港醫院管理局系統及院舍中廣泛使用。

MNA 簡易版（MNA-SF）——用於初步篩查（6個問題，總分0–14）：

• 過去3個月是否因食慾下降、消化問題、咀嚼或吞嚥困難而減少進食量？
• 過去3個月體重有否下降？
• 活動能力（臥床/只能坐輪椅、可離床或離椅但不能外出、可外出）
• 過去3個月有否心理壓力或急性疾病？
• 神經心理問題（認知障礙症或抑鬱症）
• 身體質量指數（BMI）或小腿圍

結果解讀：

• 12–14分：營養狀況正常
• 8–11分：有營養不良風險
• 0–7分：營養不良

在香港院舍實踐中，MNA-SF 是標準的第一線篩查工具。若評分為11分或以下，則需完成包含18個問題的完整 MNA 評估。

注意：MNA 特別詢問吞嚥困難是否為進食量減少的原因——使其與吞嚥困難篩查直接相關。

2. 通用營養不良篩查工具（MUST）

MUST 是一個五步驟篩查工具，主要在英國及部分香港私立醫院使用。它結合 BMI、非計劃性體重下降及急性疾病影響，計算出營養不良風險評分。

在香港公立系統的使用較 MNA 少，但在私立醫院環境中可能遇到。

3. 主觀整體評估（SGA）

SGA 是由受訓醫療專業人員（通常是營養師）完成的更詳細的臨床工具，包括：

• 病史：體重變化、飲食攝入改變、腸胃症狀、功能能力
• 體格檢查：脂肪儲備、肌肉消耗、水腫

由於所需時間較長，SGA 不適合作為常規篩查工具，但在有營養師評估的情況下可提供全面的營養狀況評估。

體重監測：實踐基礎

定期體重監測是追蹤吞嚥困難長者長期營養狀況最實用、最可靠的指標。

建議監測頻率

• 院舍院友：每週稱重，每月回顧趨勢
• 居家長者：每月一次，若出現疾病或食慾改變則增加頻率
• 高風險患者（近期住院、新確診吞嚥困難、體重下降超過5%）：最少每週一次

具臨床意義的體重下降閾值

任何達到「顯著」閾值的體重下降，均應啟動飲食評估。「嚴重」體重下降需要緊急轉介營養師。

重要提示：長者體重可能因體液變化而出現偏差——水腫可能在實際肌肉和脂肪持續流失的情況下維持或增加體重。體重監測應與定期臨床評估相結合。

小腿圍：臥床患者的替代指標

對於無法站立稱重的患者（長期臥床、嚴重關節攣縮），**小腿圍（CC）**是經過驗證的營養狀況替代指標：

• 小腿圍小於31厘米提示肌肉萎縮，是長者營養不良的獨立預測指標
• 定期測量小腿圍（每月一次）可追蹤隨時間的變化

這對香港院舍環境尤為實用，因為稱重往往在操作上有困難。

飲食攝取評估

除了人體測量，了解患者實際攝取情況提供了至關重要的背景資訊。

24小時飲食回顧

一個簡單但有效的工具：請照顧者或患者回顧過去24小時所攝取的所有食物和飲品。受訓的營養師可分析熱量、蛋白質、微量元素及液體攝取。

局限性：24小時回顧受記憶偏差影響，若前一天的飲食不具代表性，可能無法反映日常攝取。

飲食頻率記錄（3天或7天）

照顧者或護理員記錄3至7天內所有攝取的食物和飲品，比單日回顧更準確。在院舍中，可與進食觀察記錄整合進行。

估計剩餘食物量

在院舍環境，觀察並記錄每餐的進食比例（如25%、50%、75%、100%）是一種實用的持續監測方法。持續剩餘超過50%的食物，應啟動飲食評估。

吞嚥困難長者的營養需求

熱量

• 一般建議：每公斤體重25至35千卡/天
• 有壓瘡、正在從疾病中康復或有明顯肌肉萎縮的患者，應取較高範圍
• 質感改良飲食可能熱量密度較低——通常需要額外添加健康脂肪（橄欖油、牛油果）、蛋白質粉或高熱量泥狀食物

蛋白質

• 一般建議：長者每公斤體重1.0至1.5克/天；有壓瘡或顯著分解代謝狀態者應更高
• 香港常見的高蛋白質軟滑食物：嫩豆腐、蒸水蛋、免治肉粥、魚湯、強化液態營養補充品

液體

• 最低建議：每天1,500至2,000毫升（包括所有飲食來源）
• 香港夏季氣溫高，需適當增加攝取量
• 重要注意事項：對於使用增稠液體的吞嚥困難患者，維持足夠水分攝取更為困難——增稠液體的口感及便利性較差，令患者更難達到目標攝取量。脫水在此類患者中普遍且常被低估。

微量元素

尤其需要關注：

• 維生素D：香港長者普遍缺乏；有助維持肌肉功能及預防跌倒
• 鈣質：在限制或迴避奶類食品時往往攝取不足
• 鐵質：長者飲食受限時常見缺乏
• 鋅：在泥狀及質感改良飲食中往往不足；對傷口癒合及免疫功能重要

何時轉介營養師？

在以下情況應請註冊營養師參與：

• MNA 篩查評分低於12分
• 體重下降達到顯著閾值（見上文）
• 進食量持續低於估計需求的75%
• IDDSI 分級有所調整（需評估改良飲食的營養含量）
• 正在考慮使用口服營養補充品
• 正在考慮或正在進行管飼
• 患者合併有複雜營養需求的疾病（腎病、糖尿病、壓瘡）

在香港，營養師服務可透過醫院管理局聯合醫務門診獲得，亦可透過香港及澳大利亞營養師學會的私人執業部門尋求服務。

總結

長者吞嚥困難患者的營養評估是一個持續進行的過程，而非一次性事件。定期體重監測、持續的飲食攝取記錄，以及使用 MNA 等經過驗證的工具，可提供及早發現營養下降並在惡化前介入所需的數據。對於任何照顧吞嚥困難長者的院舍或居家照顧者而言，建立每月體重監測和飲食回顧的習慣，是最具影響力的行動之一。