吞嚥障礙患者的營養不良篩查：識別高風險個案的系統方法

營養不良（malnutrition） 是吞嚥障礙患者最常見且最嚴重的并發症之一。受限的進食能力、食物質地改造後熱量密度降低、進食時間過長導致疲勞，種種因素共同作用，使吞嚥障礙患者發生營養不良的風險遠高於一般長者。系統性的篩查是早期發現、及時干預的第一步。

吞嚥障礙患者的營養不良流行率

香港院舍的研究數據：

• 香港院舍長者中，營養不良或營養不良風險的患病率達 15–38%
• 在吞嚥障礙長者中，這一數字可能是一般長者的 2–3倍

研究（PMID: 22172646）顯示，吞嚥障礙的嚴重程度與營養不良風險直接相關：

吞嚥障礙特定的營養不良風險因素

除一般長者的共同風險因素外，吞嚥障礙患者有其特殊的高危因素：

進食效率下降

• 每餐進食時間過長（>60分鐘），患者因疲勞而提早停止進食
• 食物質地改造後的外觀和口感變化，影響食慾
• 增稠液體口感差，患者主動減少液體攝取（間接影響營養吸收）

質地改造食物的熱量問題

• 糊狀食物含水量高，熱量密度通常比一般食物低 30–50%
• 細碎食物在加工過程中可能流失部分營養素
• 食物進一步被稀釋（加入大量湯水使質地達標）

心理和社交因素

• 飲食限制引起的抑鬱情緒，影響食慾
• 在他人面前「吃不同的食物」的社交羞恥感
• 照顧者對進食安全的過度焦慮，可能無意中限制患者的飲食種類

根據 NICE 指引 CG32，院舍和醫院應建立常規營養篩查機制，對吞嚥障礙患者應提高篩查頻率。

常用篩查工具

MUST（Malnutrition Universal Screening Tool）

適用環境：社區和初級保健設置

評分項目：

1. 體重指數（BMI）評分（0–2分）
2. 近期體重非刻意下降評分（0–2分）
3. 急性疾病效應評分（0–2分）

結果解讀：

• 0分：低風險（每週監測）
• 1分：中度風險（記錄飲食攝取，3天後評估）
• ≥2分：高度風險（轉介營養師、制定干預計劃）

MUST 對吞嚥障礙患者的局限性：MUST 不包含進食功能評估，可能低估因吞嚥困難導致攝取不足的風險。

MNA-SF（Mini Nutritional Assessment Short Form）

適用環境：院舍和門診長者

MNA-SF 是香港院舍使用最廣泛的長者營養篩查工具，詳見MNA-SF 篩查工具使用指引。

吞嚥障礙特定的篩查補充指標

對吞嚥障礙患者，以下指標應納入常規監測：

• 進食時間：每餐超過45–60分鐘為警示信號
• 攝取比例：每餐實際進食量佔份量的百分比（目標 ≥75%）
• 拒食行為：連續多日拒絕進食或只進食少量
• 體重趨勢：連續2–4週的體重數據

體重監測的頻率建議

常規監測

• 安老院住民：每月至少量體重一次
• 吞嚥障礙患者：每週量體重一次（更敏感地捕捉早期變化）

體重下降的警示標準（需轉介評估）：

• 1個月內非刻意體重下降 >5%
• 3個月內非刻意體重下降 >7.5%
• 6個月內非刻意體重下降 >10%

注意：水腫患者的體重可能掩蓋實際的體重下降，需結合其他指標綜合判斷。

篩查陽性後的處理流程

立即行動（篩查顯示高風險）

1. 通知醫生：記錄篩查結果，告知主診醫生
2. 轉介營養師：進行全面的膳食評估
3. 回顧飲食處方：確認 IDDSI 等級是否需要調整，以提高進食效率
4. 增加監測頻率：每週體重和每日進食量監測

干預措施的層次

第一級：優化現有進食

• 確保食物熱量密度符合需求（詳見食物強化策略）
• 調整進食環境和輔助（減少進食障礙）
• 增加進食次數（少食多餐，每日5–6次）

第二級：食物強化（Food Fortification）

• 在質地改造食物中隱性添加熱量（奶粉、油脂、蛋黃）
• 不改變食物外觀的前提下增加熱量密度
• 詳見食物強化策略

第三級：口服營養補充品（ONS）

• 處方 ONS 作為補充，補充正餐攝取不足的部分
• 選擇適合吞嚥障礙患者稠度要求的配方
• 每日攝取ONS量不應取代正餐（最多補充20–30%熱量需求）

第四級：腸外或管餵支持

• 如口服補充無法維持足夠營養，考慮管餵
• 需跨專業團隊評估和家屬知情同意

院舍的系統性篩查機制

根據 ASHA 的指引，院舍應建立：

入院時

• 所有新入住住民進行 MUST 或 MNA-SF 篩查
• 吞嚥功能評估（由 SLP 執行）
• 建立基礎體重記錄

定期監測

• 每月（或按風險程度更頻繁）重新篩查
• 體重記錄納入護理記錄，由護士長每月審查
• 進食量記錄（% consumed）納入每日護理交接

觸發機制

• 體重下降達警示標準時自動觸發轉介
• 連續3天進食量 <75% 時通知護士長
• 新發嗆咳或拒食超過24小時時立即評估

院舍審計清單的具體指標詳見院舍吞嚥安全審計清單。

小結

吞嚥障礙患者的營養不良風險顯著高於一般長者，系統性篩查是早期發現和及時干預的關鍵。院舍和醫院應採用標準化篩查工具（MUST 或 MNA-SF），對吞嚥障礙患者提高監測頻率，建立清晰的轉介流程，並確保食物強化和 ONS 等干預措施得到及時落實。

參考資料

1. Murray J et al. (2012). Dysphagia and nutritional outcomes. PMID: 22172646. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22172646/
2. American Speech-Language-Hearing Association. Adult Dysphagia. https://www.asha.org/practice-portal/clinical-topics/adult-dysphagia/
3. National Institute for Health and Care Excellence. Nutrition Support for Adults (CG32). https://www.nice.org.uk/guidance/cg32