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吞嚥困難完整指引：成因、評估與香港照護資源

吞嚥困難（Dysphagia，粵語俗稱「吞嚥困難」或「唔識吞嘢」）是指吞嚥過程中出現困難或疼痛，影響食物、液體或藥物從口腔安全地進入胃部的能力。在香港，吞嚥困難在老年人口、中風康復者及神經退行性疾病患者中極為常見，估計約有 15–22% 的 65 歲以上長者存在不同程度的吞嚥功能障礙。

重要聲明： 本指引提供一般性資訊，不構成醫療意見。如懷疑存在吞嚥困難，請諮詢醫生或言語治療師進行正式評估。

吞嚥困難是什麼？

正常吞嚥的四個階段

理解吞嚥困難，需先了解正常吞嚥的生理機制。吞嚥是一個複雜的神經肌肉協調過程，分為四個階段：

  1. 口腔準備期（Oral Preparatory Phase）：食物在口腔內被咀嚼、混合唾液形成食團。唇部閉合防止食物漏出，舌頭移動控制食物位置。

  2. 口腔傳送期（Oral Transit Phase）：舌頭將食團向後推送至咽部，此階段屬隨意控制。

  3. 咽期（Pharyngeal Phase）：這是最關鍵的階段——喉部上抬並向前，聲帶關閉，會厭軟骨翻下覆蓋氣道入口，食道上括約肌鬆弛讓食團通過。整個過程約需 0.5–1 秒，是不隨意的神經反射動作。

  4. 食道期（Esophageal Phase）：食團通過蠕動波從食道傳送至胃部，此階段異常通常需要胃腸科處理。

吞嚥困難最常見於口腔傳送期或咽期出現問題，尤其是咽期的保護機制失效，容易導致食物或液體誤入氣道（誤吸，Aspiration）。

吞嚥困難的分類

結構性吞嚥困難（Structural Dysphagia）：由口咽部或食道的解剖結構異常引起，包括頭頸部癌症手術後遺症、口腔或咽部腫瘤、咽部憩室等。

神經性吞嚥困難（Neurogenic Dysphagia）：由神經系統疾病引起，是香港老年患者中最常見的類型。成因包括：

肌肉源性吞嚥困難（Myogenic Dysphagia）：由咽喉肌肉退化或疾病引起，包括肌少症（Sarcopenia）相關的吞嚥肌群萎弱，以及肌炎等免疫性疾病。

識別吞嚥困難：常見警示徵狀

早期識別吞嚥困難對預防誤吸性肺炎及營養不良至關重要。以下徵狀應觸發進一步評估：

進食時或進食後即時出現

全身性及行為徵狀

注意：沉默式誤吸（Silent Aspiration）

部分患者——尤其是腦幹受損或神經系統疾病患者——誤吸時並不出現咳嗽或嗆咳反應，稱為「沉默式誤吸」。臨床研究（PubMed 收錄，PMID 相關文獻）顯示，約 40% 的中風後吞嚥困難患者存在沉默式誤吸，此類患者發展為肺炎的風險更高，但因無明顯徵狀而容易被忽視。

香港吞嚥困難評估系統

床邊吞嚥評估

懷疑吞嚥困難時，首要轉介言語治療師（Speech-Language Therapist, SLT）進行評估。香港醫院管理局轄下各聯網均設有言語治療服務，急症病房及老人科病房的轉介通常由主診醫生或護士啟動。

常用床邊評估工具

儀器評估

床邊評估未能確診或需要詳細評估時，建議進行儀器評估：

螢光透視吞嚥研究（VFSS / Modified Barium Swallow Study）：在 X 光透視下，以鋇劑混合不同質地的食物及液體，即時觀察口腔期至咽期的吞嚥機制。VFSS 是目前評估誤吸最敏感的儀器方法之一，可精確識別誤吸的位置（吞嚥前、中、後）及原因。香港公立醫院 VFSS 由放射科與言語治療師共同執行。

纖維內視鏡吞嚥評估（FEES）：以細軟管鼻咽內視鏡從鼻腔置入至咽部，直接觀察咽喉結構及吞嚥過程。FEES 不涉及輻射，適合床邊執行，亦可評估唾液處理能力。

根據香港醫院管理局臨床實務建議，儀器評估結果應與床邊評估結合，由言語治療師綜合判斷並制定介入計劃。

IDDSI 國際吞嚥困難飲食分級標準

IDDSI 框架概覽

IDDSI（International Dysphagia Diet Standardisation Initiative，國際吞嚥困難飲食標準化倡議）於 2019 年正式推出完整框架，為全球吞嚥困難飲食提供統一分級標準。香港醫院管理局及部分私家醫療機構已採納 IDDSI 框架，以取代舊有的「軟餐」、「碎餐」等非標準化描述。

IDDSI 框架分為 8 個等級（Level 0–7），涵蓋飲品及食物兩個維度：

等級名稱適用情況
Level 0稀薄液體（Thin）正常吞嚥功能
Level 1輕度濃稠（Slightly Thick）輕度液體控制困難
Level 2低度濃稠（Mildly Thick）需要輕度液體增稠
Level 3中度濃稠（Moderately Thick）中度液體控制困難
Level 4極度濃稠 / 布丁狀（Extremely Thick / Puréed）明顯液體及固體進食困難
Level 5細碎及濕潤（Minced & Moist）咀嚼力稍弱，需要細碎食物
Level 6軟質及一口大小（Soft & Bite-sized）咀嚼力中度減弱
Level 7正常（Regular）正常飲食

IDDSI 提供了標準化的測試方法（叉子/匙羹測試、注射器流量測試）以驗證食物及飲品質地，確保醫院、院舍及家庭環境使用一致的標準。詳細的測試方法及實施指引可參閱 IDDSI 官方網站。

質地改良飲食的營養考量

質地改良飲食——尤其是泥狀或糊狀食物——在製備過程中常因加水或過濾而導致營養密度下降。據臨床實踐觀察及 IDDSI 建議指引，Level 4 泥狀餐的能量密度可能僅為同量正常飲食的 50–70%，蛋白質含量亦可能不足。

因此，質地改良飲食患者的營養狀況需要定期評估，並考慮以下強化策略：

吞嚥困難的介入策略

代償策略

代償策略是立即改善吞嚥安全性的措施，不需要長期訓練，適合急性期或預後較差的患者：

姿勢調整

進食環境調整

口腔進食輔助器具

吞嚥治療訓練

當患者有足夠的認知能力及體力配合時，言語治療師可推行積極的吞嚥訓練計劃，旨在改善吞嚥肌群的力量、協調及時序：

口腔運動訓練

咽部吞嚥訓練

據多項隨機對照試驗（PubMed 收錄）顯示，系統性吞嚥訓練計劃可有效改善中風後吞嚥困難患者的吞嚥功能，並降低肺炎發生率。訓練效果通常在 4–8 週的密集訓練後顯現。

誤吸性肺炎的預防

誤吸性肺炎是吞嚥困難最嚴重的併發症，亦是香港公立醫院的重要住院原因。預防需要多層面的介入：

口腔衛生管理

口腔定殖菌是誤吸性肺炎發展的關鍵因素之一。每日規律的口腔護理（每餐後刷牙、漱口，定期清潔假牙）可顯著降低口腔致病菌負荷。據發表於《美國老年醫學會期刊》的大型隨機對照試驗，在安老院舍推行規律口腔護理的居民，肺炎發生率顯著低於對照組。

進食後體位管理

進食後保持坐立位或頭部抬高至少 30°，維持 30–60 分鐘，可減少胃食道反流引起的繼發性誤吸。完全仰臥位應避免，尤其是在進食後 1 小時內。

藥物審查

部分常用藥物可增加誤吸風險，包括抗膽鹼藥物（導致口腔乾燥）及鎮靜藥物（抑制咳嗽反射）。照顧者應定期與藥劑師及醫生討論患者的用藥是否與吞嚥困難存在交互影響。

更多誤吸性肺炎的預防詳情，請參閱誤吸性肺炎預防：香港臨床指引。

香港吞嚥困難照護資源

公立醫療服務

香港醫院管理局（HA）言語治療服務

社區老人評估服務（CGAT）

社區及非政府組織資源

香港社會服務聯會（HKCSS）

香港言語治療師公會（HKSLTA）

復康資源中心

財務支援

吞嚥困難相關的評估及治療費用可透過以下途徑獲得資助：

詳細社區支援資源，可參閱香港社區吞嚥困難支援服務指引。

照顧者常見問題

Q：患者飲稀液體時嗆咳，是否一定要完全停止飲水？

A：不一定。在言語治療師評估後，可能的方案包括：使用增稠劑將液體調整至合適的 IDDSI 等級（Level 1–3）、改用特製飲杯控制流速，或在嚴格監督下小量飲水。完全禁水會帶來脫水風險，應避免在未有醫療建議的情況下自行決定。

Q：如何在家中確認食物質地是否合適？

A：IDDSI 提供免費的家用測試方法：叉子測試（Fork Pressure Test）可評估 Level 4–6 食物的質地；注射器流量測試（Flow Test）可評估 Level 1–4 飲品的濃稠度。詳細方法可在 IDDSI 官網下載，言語治療師亦可在訓練時示範。

Q：患者已被評估為需要 Level 4 泥狀飲食，但抗拒進食，怎麼辦？

A：飲食質感及賣相對患者接受度至關重要。建議嘗試以食物模具將泥狀食物製作成原食物外形，保留視覺吸引力；使用患者熟悉及喜愛的食材；在容許範圍內調整調味。同時，評估患者拒絕進食是否涉及抑鬱或對飲食改變的心理抗拒，必要時轉介心理支援。

Q：增稠劑使用後，飲品的外觀和味道改變，患者不喜歡，有其他選擇嗎？

A：市面上有不同種類的增稠劑，包括澱粉類及膠質類（如黃原膠），各有不同口感特性。部分患者對特定品牌或種類反應較佳。此外，以天然食材（如芋泥、豆腐花）配製的較濃稠飲品，有時比增稠劑飲品更受接受。請與言語治療師及營養師討論個別情況。

香港吞嚥困難照護的下一步

吞嚥困難是一個複雜的臨床狀況，需要言語治療師、醫生、護士、營養師及照顧者的協作。及早識別、及時評估、持續的多學科跟進，是改善患者生活質素、預防併發症的核心。

如您懷疑家人或院友有吞嚥困難徵狀，請儘快聯絡醫生或言語治療師，切勿自行調整飲食質地而不經過專業評估。

了解更多：吞嚥機制的臨床詳解｜言語治療師在吞嚥困難照護中的角色

參考資料來源

資料定期更新以反映最新臨床指引及香港服務動態。如有疑問，歡迎聯絡 [email protected]。